Dental Enamel Defect

https://sites.google.com/site/jccglutenfree/dentalenameldefect

Dental Enamel Defect

The Gluten File

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From: Current Approaches to Diagnosis and Treatment of Celiac
Disease: An Evolving Spectrum
ALESSIO FASANO* and CARLO CATASSI‡
GASTROENTEROLOGY 2001;120:636–651
"Dental enamel hypoplasia. Dental enamel hypoplasia has been found in up to 30% of untreated patients with CD.25,26"

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"Esthetic Repair of the Consequences of Celiac Disease: A Case Report"  [PDF]
Journal of the American Academy of Cosmetic Dentistry, Fall 2009

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PubMed Abstracts
Oral manifestations of celiac disease: a clinical guide for dentists.
PMID:21507289  April 2011
Celiac disease is an autoimmune disease, caused by a permanent intolerance to gluten, that occurs in genetically predisposed individuals. It causes enteropathy. In these individuals a prolonged exposure to gluten increases the risk of developing other pathologies, which may affect both developing dentition and oral mucosa. Clinical presentations are various and atypical. Celiac patients may have enamel hypoplasia, higher prevalence of dental caries, delayed eruption of teeth and lower jaw growth. These factors predispose to malocclusion.
[Celiac disease and malocclusion]
PMID: 20540401 April 2010

CONCLUSIONS: This study supports that CD is highly associated with dental enamel defects in childhood, most likely because of the onset of CD during enamel formation; no such association was found in adults. Our study also supports the association between CD and aphthous ulcer. All physicians should examine the mouth, including the teeth, which may provide an opportunity to diagnose CD. In addition, CD should be added to the differential diagnosis of dental enamel defects and aphthous ulcers.
The Association Between Celiac Disease, Dental Enamel Defects, and Aphthous Ulcers in a United States Cohort.
PMID: 19687752 Aug 2009

CONCLUSIONS: This study showed significantly more systematic enamel defects in children with celiac disease and deciduous dentition compared with a control group in the same stage of dentition. Dental examination of these defects may be useful to alert for this disease.
Prevalence of dental enamel defects in celiac patients with deciduous dentition: a pilot study.
PMID: 18585624 July 2008

The prevalence of enamel defect in CD subjects was found to be significantly higher (42.2%) than in healthy subjects (9.4%) (p < 0.001). Grade I type enamel defects were most commonly diagnosed in both groups (20.3% and 6.3%, respectively). The number of caries-free subjects in the control group was higher (38%) than in the CD group (17%). This study clearly showed that children with CD were at an increased risk of dental enamel defects compared with healthy subjects. Enamel defects were associated with an increased caries incidence.
The presence and distribution of dental enamel defects and caries in children with celiac disease.
PMID: 18365591  Feb 2008

Forty-six out of 197 coeliac disease patients (23%) were found to have enamel defects vs. 9% in controls (P < 0.0001). Clinical delayed eruption was observed in 26% of the pediatric coeliac disease patients vs. 7% of the controls (P < 0.0001). The prevalence of oral soft tissues lesions was 42% in the coeliac disease patients and 2% in controls (P < 0.0001). Recurrent aphthous stomatitis disappeared in 89% of the patients after 1 year of gluten-free diet.Oral pathology in untreated coeliac disease.
PMID: 17919276  Dec 2007

Conclusion. This study showed significantly more specific enamel defects in Dutch children with coeliac disease as compared with children in the control group. Dentists could play an important role in recognizing patients with coeliac disease.
Dental enamel defects in children with coeliac disease.
PMID: 17397459 May 2006

CD increases the risk of developing enamel defects in permanent teeth but not of having dental caries.A comparative study on the prevalence of enamel defects and dental caries in children and adolescents with and without coeliac disease.
PMID: 15198629

Oral cavity alterations are often indicative sign of chronic gastrointestinal disorders, such as malabsorption and malnutrition syndromes. This paper should be seen against this background since it examines the possible connection between celiac disease and the presence of oral alterations as an index of disease.Hypoplasia of enamel. A useful marker in the diagnosis of celiac disease in its subclinical PMID: 8984327

As coeliac disease patients are often clinically silent with no gastrointestinal symptoms, or they complain only of minimal abdominal discomfort, both dentists and physicians could select patients with coeliac-type enamel defects for gastroenterological and dermatological consultations, including serological screening tests and later jejunal mucosal biopsy.Coeliac-type permanent-tooth enamel defects.
PMID: 8932499

The presence of dental enamel defects in coeliac disease and their relation to hypocalcaemia or a particular HLA class in 82 Italian children with coeliac disease was studied.Coeliac disease, enamel defects and HLA typing
PMID: 7734869

The results obtained confirm that celiac patients are more likely to manifest oral pathologies.Oral cavity changes in the child with celiac disease PMID: 8065283

The present finding of frequent coeliactype dental enamel defects in adults with dermatitis herpetiformis suggests that these patients were already suffering from subclinical gluteninduced enteropathy in early childhood, at the time when the crowns of permanent teeth develop.Coeliac-type dental enamel defects in patients with dermatitis herpetiformis. PMID: 1350136

The present study clearly shows that symmetrically and chronologically distributed enamel defects are strongly associated with CD. Therefore in the absence of symptoms and signs of malabsorption dentists could easily select the right patients possibly suffering from CD for gastroenterologic consultations.
Dental enamel defects in celiac disease.
PMID: 2401959

Individuato il gene che fa ricrescere lo smalto dei denti

http://www.italiasalute.it/9919/Individuato-gene-che-fa-ricrescere-smalto-dei-denti.html

Individuato il gene che fa ricrescere lo smalto dei denti

Potrà presto essere possibile godere di un sorriso perfetto, bianchissimo e smagliante senza dover ricorrere alle costose, e spesso dolorose, cure del dentista? Forse sì.
La rivista PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences) ha pubblicato una ricerca scientifica che ha individuato il gene responsabile della ricrescita dello smalto dei denti.
L'importantissima scoperta è stata realizzata da un gruppo di ricercatori dell'Oregon State University, guidati da Chrissa Kioussi.
Gli scienziati hanno prima chiarito il ruolo cruciale del gene Ctip2 nel regolare la crescita degli ameloblasti, le cellule produttrici dello smalto, e poi hanno dimostrato che è proprio questo gene l'unico deputato a controllare la formazione ricrescita dello smalto.
La riprova è venuta osservando alcuni topolini da laboratorio che, geneticamente modificati dagli studiosi privandoli di Ctip2, sono

di Ctip2, sono nati con denti senza smalto.
Il gene Ctip2 svolge un'importante funzione anche in altri ambiti, come nello sviluppo embrionale della pelle e nella regolazione del sistema immunitario.
Ciò che potrebbe rendere davvero straordinaria questa scoperta scientifica sarebbe riuscire a riattivare, anche in età adulta, questo gene: a questo punto, tramite una terapia con cellule staminali, si potrebbe ricostruire lo smalto dei denti, perso a causa di malattie, traumi, carie o fumo.
Per ora, tuttavia, ancora questo non è realtà.
Per Paul Sharpe del Dental Institute del King’s College di Londra, si potranno riparare i denti più facilmente se si riuscirà a trovare il modo di far replicare e crescere gli ameloblasti.
In questo senso saranno utili tutte le informazioni che verranno dai futuri studi di genetica.
Per il momento ci tocca, però, continuare a sdraiarci sul lettino del dentista.

http://www.theglobeandmail.com/life/health-and-fitness/health/conditions/tooth-damage-may-be-a-sign-of-celiac-disease-dental-professionals-told/article12346685/

Sherry Lee DeMone suffered from allergies, depression and intestinal issues for more than seven years before she was diagnosed with celiac disease. Many of her symptoms improved after she eliminated gluten from her diet, but her mouth shows permanent damage. At age 46, DeMone already wears dentures and is missing many of her teeth.

As her damaged teeth were extracted one by one, “dentists didn’t give any reasons for why my teeth were in terrible shape,” said DeMone, who lives outside Lunenburg, N.S.
Nevertheless, dental problems are common in people with celiac disease, studies have shown. But “if you talk to most dentists, they would not know this connection,” said Dr. Mohsin Rashid, a gastroenterologist at the IWK Health Centre in Halifax.
Awareness of the link is crucial, since in some patients, tooth enamel defects and recurrent canker sores are the only manifestations of celiac disease, Rashid said. If a dentist notices abnormalities in tooth enamel in a routine check-up, “this is a relatively easy way of suspecting or identifying this condition,” he explained.
Celiac disease is a severe form of gluten intolerance. In patients with the disease, the surface of the small intestine is damaged by gluten protein found in such grains as wheat, rye and barley. The disease interferes with the body’s ability to absorb essential nutrients, including vitamins and minerals. Symptoms can include anemia, diarrhea, weight loss and depression. Left untreated, the disease can lead to osteoporosis, serious vitamin and mineral deficiencies and an increased risk for lymphoma and other cancers.
Celiac disease affects about 1 in 100 Canadians, but according to Rashid, up to 90 per cent are undiagnosed. Screening for celiac disease involves a blood test – which is covered by medicare in every province except Ontario – and an intestinal biopsy to confirm results.
Although celiac disease affects the small intestine, more than half of celiac patients have no gastrointestinal symptoms, Rashid said. Dental enamel defects, however, are found in the majority of celiac patients, according to a study published in April in the European Journal of Internal Medicine. Researchers from the University of Pavia, Italy, detected enamel defects in 46 out of 54 patients with celiac disease – or 85 per cent.
The prevalence of enamel defects in the study is consistent with findings from previous studies, said Anthony Iacopino, a spokesman for the Canadian Dental Association and dean of dentistry at the University of Manitoba. “Anywhere between 70 and 80 per cent of celiac patients do have some type of tooth abnormality.”
In patients with celiac disease, dental enamel may be rough and discoloured, with spots of yellow or brown. There may be structural defects, include deep horizontal grooves and large pits, or the entire tooth may be irregular in shape.
Researchers have presented two possible explanations for the defects. Autoimmune responses triggered by celiac disease may affect tooth development. Another theory is that malabsorption of nutrients such as calcium and vitamin D may prevent patients from building healthy tooth enamel.
Iacopino noted that patients may have dental enamel defects for other reasons, including a genetic predisposition or exposure to tetracycline antibiotics. “Just because you see [enamel defects] doesn’t mean it’s celiac disease,” he said. But if the patient has tooth abnormalities as well as frequent canker sores, celiac disease is a likely culprit, he added.
In patients with no other symptoms, dentists and dental hygienists can play an important role in recommending screening for celiac disease, noted a 2011 report in the Journal of the Canadian Dental Association.
Early diagnosis is especially important for children. Although celiac disease can strike at any age, dental-enamel defects “can only occur when teeth are forming,” Iacopino said. Children diagnosed with celiac disease before their adult teeth are fully formed, at about age 7, have a good chance of developing healthy tooth enamel if the disease is treated with a gluten-free diet, he said.
A diagnosis in adulthood is too late to reverse the damage to a patient’s teeth, however. Treatment options for dental enamel defects include sanding the teeth into more regular shapes and adding veneers and crowns, Iacopino said.
In DeMone’s case, her teeth were so weak that one dentist recommended extracting them all. DeMone refused, opting instead to wear upper dentures and live with gaps in the bottom row. The teeth that were lost, she said, “weren’t even worth fixing.”

249.GRAVIDANZA FISIOLOGICA, TRAVAGLIO E PARTO FARMACI IN GRAVIDANZA

http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez18/2492168.html

249.GRAVIDANZA FISIOLOGICA, TRAVAGLIO E PARTO
FARMACI IN GRAVIDANZA

In uno studio, il 90% delle donne gravide assumeva preparazioni, prescritte o da banco, appartenenti a 48 classi di farmaci. Quelli più frequentemente assunti includono gli antiemetici, gli antiacidi, gli antiistaminici, gli analgesici, gli antimicrobici, i tranquillanti, gli ipnotici, i diuretici, i farmaci sociali e le sostanze illecite (v. anche Cap. 250). Tuttavia, i farmaci sono responsabili solo del 2-3% di tutte le malformazioni congenite; la maggior parte è dovuta a cause genetiche, ambientali o sconosciute.

L'uso di farmaci durante la gravidanza è complicato dalla dinamica delle variazioni biochimiche della madre e del feto. I farmaci passano dalla madre al feto seguendo la stessa strada che assicura al feto le sostanze per il nutrimento e lo sviluppo e che permette la rimozione dei prodotti catabolici del feto. Lo scambio si verifica principalmente a livello della placenta, dove i villi che contengono i capillari fetali protrudono nei seni (spazi intervillosi). Il sangue arterioso materno giunge in questi spazi e poi drena nelle vene uterine per ritornare nella circolazione sistemica materna (v. Cap. 248). Il sangue materno e quello fetale non si mescolano. I soluti del sangue materno devono attraversare le cellule epiteliali e il tessuto connettivo dei villi e l'endotelio dei capillari fetali; da qui vengono poi trasportati al feto attraverso le vene placentari, che, a loro volta, convergono nella vena ombelicale.

I farmaci somministrati in gravidanza possono nuocere al feto producendo un effetto letale, tossico o teratogeno sull'embrione o sul feto; causando una vasocostrizione dei vasi placentari e influenzando così lo scambio di gas e di elementi nutritivi tra il feto e la madre; causando un grave ipertono uterino che provoca danni fetali da anossia o, indirettamente, alterando l'equilibrio biochimico della madre.

L'effetto di un farmaco sul feto è determinato in gran parte dall'età del feto, dalla potenza e dal dosaggio del farmaco. Le sostanze somministrate prima del 20^o giorno dal concepimento possono agire secondo la legge del tutto o nulla, cioè o provocando la morte dell'embrione o non danneggiandolo affatto. La teratogenesi è improbabile durante questa fase. Il periodo dell'organogenesi (tra la 3^a e l'8^a sett.) è critico per gli effetti teratogeni. In questa fase, i farmaci che raggiungono l'embrione possono non determinare effetti rilevabili, possono provocare l'aborto, un importante difetto anatomico subletale (vero effetto teratogenico) o un difetto permanente di natura metabolica o funzionale che si può evidenziare in un'epoca successiva (embriopatia latente). I farmaci somministrati dopo la fase dell'organogenesi (cioè nel secondo e terzo trimestre) difficilmente hanno un effetto teratogeno, ma possono alterare lo sviluppo e le funzioni degli organi e dei tessuti fetali normalmente formati.

Le modalità di diffusione dei farmaci attraverso la placenta sono simili a quelle con cui diffondono attraverso altre barriere epiteliali (v. Assorbimento nel Cap. 298). Dopo che un farmaco è stato somministrato a una donna gravida, la sua concentrazione plasmatica è maggiore nella vena ombelicale che nell'arteria ombelicale. L'equilibrio tra il circolo materno e i tessuti fetali si raggiunge dopo almeno 40 minuti. Nell'ora prima del parto, i farmaci che passano attraverso la placenta (p. es., gli anestetici locali e i narcotici, che sono comunemente usati durante il travaglio) devono essere somministrati con cautela per evitare una tossicità nel neonato, perché dopo che il cordone è stato tagliato, il neonato (i cui processi metabolici ed escretori sono ancora immaturi) elimina i farmaci trasferiti molto più lentamente, attraverso il metabolismo epatico o l'escrezione urinaria.

La FDA classifica i farmaci in 5 categorie di sicurezza per l'uso in gravidanza (v. Tab. 249-1). Queste categorie sono universalmente accettate e sono spesso utili per determinare il rapporto rischio/beneficio quando si prescrivono dei farmaci in gravidanza.

Le classi dei farmaci o dei farmaci specifici possono avere degli effetti avversi sul feto.

Farmaci antineoplastici: poiché i tessuti embrionali sono caratterizzati da una crescita rapida e da un elevato turnover del DNA, essi somigliano ai tessuti neoplastici e sono, quindi, molto vulnerabili ai farmaci antineoplastici. L'aminopterina è stato il primo farmaco di cui sia stata dimostrata la teratogenicità nell'uomo. Molti antimetaboliti e agenti alchilanti (compreso il metotrexato, la 6-mercaptopurina, la ciclofosfamide, il clorambucile e il busulfano), possono provocare anomalie fetali come il ritardo di accrescimento intrauterino, l'ipoplasia mandibolare, la palatoschisi, la disostosi cranica, i difetti a carico dell'orecchio e il piede torto. La colchicina, la vinblastina, la vincristina e l'actinomicina D sono teratogene negli animali, ma non è stato dimostrato che lo siano anche nell'uomo. La colchicina aumenta il numero dei cromosomi anomali nelle colture di linfociti, sollevando il sospetto che possa aumentare il rischio di sviluppare una sindrome di Down nella prole.

Retinoidi sintetici: l'isotretinoide assunto precocemente nella gravidanza ha causato dei difetti alla nascita e aborti spontanei. Le anomalie più significative includono i difetti cardiaci, la microotia (orecchie piccole) e l'idrocefalia. Il rischio di anomalie è valutato essere del 25%. Un altro 25% dei bambini esposti in utero ha un ritardo mentale isolato. L'etretinato è teratogeno negli animali e nell'uomo. Dopo la somministrazione orale, viene accumulato nel tessuto adiposo sottocutaneo e quindi rilasciato lentamente; il suo metabolita, l'etetrina, produce degli effetti teratogeni fino a 2 anni dopo la sospensione della terapia.

Ormoni sessuali: gli androgeni e i progestinici sintetici, somministrati durante le prime 12 sett. di gestazione, possono provocare la mascolinizzazione dei genitali esterni nei feti di sesso femminile. Raramente, un adenocarcinoma a cellule chiare della vagina si sviluppa in adolescenti le cui madri avevano fatto uso, durante la gravidanza, di dietilstilbestrolo (DES), un estrogeno sintetico non steroideo. L'effetto dell'esposizione al DES rappresenta la prima implicazione della carcinogenesi per via transplacentare nell'uomo. Nelle donne esposte in utero al DES, sono state osservate le seguenti alterazioni: anormalità del muco cervicale preovulatorio, cavità uterina a forma di T, disfunzioni mestruali, aborto spontaneo, incompetenza cervicale e aumentata incidenza di gravidanze ectopiche e parto pre-termine. La mortalità perinatale può essere aumentata nei loro bambini. Nei maschi esposti al DES sono state invece osservate la stenosi del meato uretrale e l'ipospadia.

Anticonvulsivanti: la palatoschisi; le anomalie cardiache, craniofacciali o viscerali; l'ipoplasia delle unghie e delle dita e il ritardo mentale sono stati più frequentemente osservati nei bambini di donne epilettiche che assumono anticonvulsivanti. I fattori di rischio per la teratogenesi in queste donne possono includere la frequenza e la gravità degli attacchi epilettici, l'uso di un'elevata dose giornaliera di anticonvulsivanti e l'uso contemporaneo di più di tre anticonvulsivanti. Il trimetadione è molto teratogeno ed è quasi sempre controindicato. L'associazione, precedentemente presunta, della sindrome fetale da idantoina (anomalie craniofacciali, deficit di crescita, ritardo mentale difetti degli arti) con la fenitoina è stata messa in discussione perché degli studi mostrano difetti simili nei bambini di madri epilettiche non trattate. Tuttavia, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che il rischio è evidente quando la fenitoina viene usata precocemente in gravidanza. Il fenobarbitale e la carbamazepina sono stati considerati teratogeni, in quanto causano un quadro dismorfico di anomalie minori simili a quelle associate con l'uso della fenitoina. Durante il primo giorno di vita, i neonati esposti in utero alla fenitoina, alla carbamazepina o al fenobarbitale hanno un aumentato rischio di sanguinamento dovuto al deficit di vitamina K indotto dai farmaci. Questa complicanza può essere prevenuta con la somministrazione giornaliera di vitamina K alla donna gravida, PO, 1 mese prima del parto o IM al neonato dopo la nascita. Tuttavia, poiché si possono verificare delle complicanze dovute alle convulsioni frequenti durante la gravidanza, la donna gravida affetta da epilessia deve essere trattata con fenitoina, carbamazepina o fenobarbitale, usando la più bassa dose efficace e controllandola strettamente. Assunto durante la gravidanza, il fenobarbitale può ridurre l'ittero fisiologico del neonato, forse a causa dell'induzione degli enzimi di coniugazione nel fegato neonatale.

Vaccini: i vaccini con virus vivi devono essere evitati nelle donne che sono, o si pensa, siano gravide. La somministrazione del vaccino per la rosolia può causare un'infezione placentare e fetale. Le vaccinazioni per il colera, l'epatite A e B, il morbillo, la parotite, l'influenza, la peste, la poliomielite, la rabbia, il tetano-difterite, il tifo, la varicella e la febbre gialla possono essere effettuate in gravidanza, se esiste un ragionevole rischio di infezione.

Farmaci per la tiroide: lo iodio radioattivo (¹³¹I), somministrato per trattare una patologia tiroidea, può attraversare la placenta e distruggere la tiroide fetale o provocare un ipotiroidismo grave. Anche la triiodotironina, il propiltiouracile e il metimazolo attraversano la placenta e possono causare un gozzo fetale. La soluzione saturata di ioduro di potassio, spesso usata per prevenire il rilascio di ormone tiroideo dalla ghiandola tiroide, quando l'ipertiroidismo è clinicamente grave, deve essere utilizzata con grande cautela. È stato visto che attraversa la placenta e causa un grosso gozzo nel feto, che determina un'ostruzione respiratoria nel neonato. Il metimazolo può causare dei difetti dello scalpo (aplasia della cute) nei neonati. Pertanto, il farmaco di scelta nel trattamento dell'ipertiroidismo in gravidanza è il propiltiouracile.

Narcotici e analgesici (v. anche Dipendenza da oppioidi nel Cap. 195): i narcotici e i salicilati attraversano la placenta e raggiungono livelli significativi nel feto. I bambini nati da madri con dipendenza da narcotici possono avere dei sintomi da privazione da 6 h a 8 gg dopo la nascita. I salicilati competono con la bilirubina per i siti di legame dell'albumina e possono provocare nel feto un ittero nucleare. L'aspirina in dosi massive può ritardare l'inizio del travaglio e causare la chiusura prematura del dotto arterioso fetale, una diatesi emorragica della madre durante o dopo il parto o un sanguinamento nel neonato.

Antipsicotici (neurolettici) e ansiolitici: le fenotiazine sono state impiegate in gravidanza come antiemetici e come farmaci psicoattivi. Attraversano agevolmente la placenta e, come gruppo di farmaci, sembra pongano un rischio insignificante per il feto.

Il diazepam è l'ansiolitico più frequentemente somministrato. Anche se molti studi epidemiologici hanno osservato un'aumentata incidenza di anomalie con il suo uso, la maggior parte degli studi ha concluso che questa associazione non esiste. Quando il diazepam è somministrato alla fine della gravidanza sono stati osservati nei neonati depressione, irritabilità, tremori e iperreflessia. Studi sull'esposizione del feto al meprobamato e al clordiazepossido, non mostrano alcuna prova di un'aumentata incidenza di malformazioni o di morte fetale. Test di sviluppo intellettivo e motorio eseguiti su questi bambini a 8 mesi di età e test di intelligenza eseguiti all'età di 4 anni, non hanno mostrato evidenza di un danno cerebrale.

Altri farmaci psicoattivi: non ci sono dati conclusivi sull'associazione tra l'uso degli antidepressivi triciclici e le malformazioni congenite. Vi sono osservazioni isolate secondo le quali i bambini nati da madri che hanno ricevuto dei triciclici poco prima del parto, possono avere tachicardia, insufficienza respiratoria e ritenzione urinaria. Anche il carbonato di litio, somministrato nel 1^o trimestre, è stato associato a malformazioni congenite fino al 19% dei feti. Le più comuni erano le malformazioni cardiovascolari, compresa l'anomalia di Ebstein. Sono stati riportati anche gli effetti perinatali del litio; essi includono la letargia, l'ipotonia, le difficoltà di alimentazione, l'ipotiroidismo, il gozzo e il diabete insipido nefrogeno nel neonato.

Antibatterici: le tetracicline attraversano la placenta, si concentrano e si depositano nell'osso e nei denti fetali, dove si combinano con il calcio; il periodo a rischio va dalla metà alla fine della gravidanza. Nei bambini esposti alle tetracicline in utero, i denti possono essere perennemente gialli e meno resistenti alle carie, si può verificare un'ipoplasia dello smalto e la crescita delle ossa può essere ritardata. Poiché sono disponibili diversi farmaci alternativi più sicuri, le tetracicline andrebbero evitate in gravidanza.

La streptomicina, la gentamicina, la kanamicina e gli altri farmaci ototossici devono essere evitati in gravidanza, perché attraversano la placenta e possono danneggiare il labirinto del feto. Tuttavia, i vantaggi nel trattare le malattie potenzialmente letali dovute a organismi penicillino o cefalosporino-resistenti, possono essere maggiori dei rischi. Il cloramfenicolo, anche se somministrato ad alte dosi alla madre, non è dannoso per il feto; il neonato, tuttavia, non è in grado di metabolizzare adeguatamente il cloramfenicolo e gli elevati livelli ematici che ne risultano possono provocare un collasso cardiocircolatorio (sindrome del bambino grigio). Le penicilline sembrano essere sicure.

I sulfamidici ad azione prolungata attraversano la placenta; poiché hanno una grande affinità di legame per le proteine, possono spostare la bilirubina dai suoi siti di legame. Se i sulfamidici sono somministrati prima della 34^a sett., la placenta elimina efficacemente la bilirubina, riducendo al minimo i rischi per il feto. Quando sono somministrati in prossimità del parto, il neonato può avere un ittero grave e, se non trattato, un ittero nucleare. La sulfasalazina rappresenta un'eccezione, in quanto il suo metabolita attivo nel feto, la sulfapiridina, ha una capacità molto debole di spostare la bilirubina e presenta perciò dei rischi minimi per il feto.

Le cefalosporine sono spesso prese in considerazione durante la gravidanza, ma poiché gli studi nell'uomo non sono riusciti a escludere la possibilità di un danno, le cefalosporine devono essere usate solo se chiaramente necessarie.

L'uso degli antibiotici chinolonici durante la gravidanza è stato recentemente messo in discussione a causa degli studi che mostrano come la ciprofloxacina e la norfloxacina abbiano un'elevata affinità per l'osso e la cartilagine, causando potenzialmente un'artralgia nei bambini esposti. Tuttavia, uno studio recente sui lattanti esposti in utero agli antibiotici chinolonici non ha rilevato malformazioni o difetti muscolo-scheletrici associati.

Anticoagulanti: le cumarine possono attraversare la placenta e arrivare al feto, che è molto sensibile alla loro azione. La sindrome fetale da warfarin si può verificare fino nel 25% dei feti esposti alla warfarina durante il 1^o trimestre; le anomalie includono l'ipoplasia del naso, la granulia miliariforme delle ossa (evidenziabile alle radiografie), l'atrofia ottica bilaterale e i vari gradi di ritardo mentale. L'esposizione alla warfarin durante il 2^o o il 3^o trimestre è stata correlata all'atrofia ottica, alle cataratte, al ritardo mentale, alla microcefalia e alla microftalmia. Si possono inoltre verificare delle emorragie fetali e materne. L'eparina, una grande molecola a elevata carica con un passaggio transplacentare minimo, è l'anticoagulante di scelta durante la gravidanza. Tuttavia, il prolungato ( 6 mesi) uso in gravidanza può causare, nella madre, osteoporosi o trombocitopenia. Per le pazienti che non sono gravide, l'eparina a basso peso molecolare rappresenta un'alternativa più sicura. Tuttavia, la sua efficacia come anticoagulante durante la gravidanza non è dimostrata, anche se è stato riportato che non è dannosa per il feto perché il passaggio attraverso la placenta è minimo o nullo.

Farmaci cardiovascolari: i glicosidi digitalici attraversano la placenta, ma i neonati (e i bambini) sono relativamente resistenti alla loro tossicità. Solo l'1% di una dose di digitossina iniettata alla madre, compare nel feto sotto forma di digitossina immodificata e il 3% compare sotto forma dei suoi metaboliti, ma si possono osservare delle concentrazioni maggiori di digitossina, soprattutto durante il primo trimestre. I neonati di madri che fanno uso di digitossina, presentano una concentrazione plasmatica paragonabile a quella della madre, senza segni di effetti dannosi.

Anche i farmaci antiipertensivi, comunemente assunti dalle madri con disturbi ipertensivi della gravidanza, attraversano la placenta e possono danneggiare il neonato. I bloccanti gangliari possono dare effetti autonomici come l'ipotensione e l'ileo paralitico. Il propranololo attraversa la placenta e può causare bradicardia, ipoglicemia e potenzialmente vari gradi di ritardo di crescita intrauterina. I diuretici tiazidici devono essere evitati perché riducono la volemia materna e possono compromettere l'ossigenazione e la nutrizione fetale. Essi possono, inoltre, causare iponatremia, ipokaliemia e trombocitopenia nel neonato.

Gli ACE-inibitori, come l'enalapril e il captopril, possono causare un'insufficienza renale fetale nel 2^o e nel 3^o trimestre di gravidanza, da cui deriva la sequenza dell'oligoidramnios (oligoidramnios, deformità craniofacciali, contratture degli arti e sviluppo ipoplasico del polmone fetale). Usati durante il 1^o trimestre, tuttavia, questi farmaci non sembrano essere teratogeni.

Farmaci impiegati comunemente in corso di travaglio e di parto: il passaggio transplacentare degli anestetici locali (mepivacaina, lidocaina, prilocaina) dalle varie sedi di somministrazione (pudenda, paracervicale) può causare, nel feto, depressione del SNC e bradicardia. La terapia ossitocica EV per aumentare o indurre il travaglio è sicura, ma la somministrazione non controllata può causare delle contrazioni uterine ipertoniche, che possono mettere in pericolo il feto. I narcotici, la scopolamina, i barbiturici, la ketamina e gli analgesici attraversano tutti la placenta. Il tiopentale, un ipnotico comunemente usato durante il parto cesareo, si concentra nel fegato del feto, proteggendo il SNC dalle alte concentrazioni del farmaco. Le dosi elevate di diazepam, somministrato EV alle madri prima del parto, può produrre nei neonati ipotonia, ipotermia, un basso punteggio di Apgar, un'insufficiente risposta metabolica allo stress da freddo e depressione neurologica.

Il solfato di magnesio somministrato EV, spesso usato per bloccare un travaglio prematuro o per prevenire delle convulsioni eclamptiche, può causare letargia, ipotonia e una depressione respiratoria temporanea nei neonati. Tuttavia, le gravi complicanze neonatali sono rare e i benefici di questo farmaco, quando usato con giudizio, superano i rischi.

Altri farmaci prescritti: la talidomide, introdotta nel 1956 come un farmaco per l'influenza e come un sedativo, è attualmente usato per trattare la lebbra. Nel 1962, fu scoperto che la talidomide, assunta dalle donne gravide durante l'organogenesi, era responsabile di embriopatie, incluse la riduzione bilaterale degli arti (p. es., l'amelia, la focomelia, l'ipoplasia) e le malformazioni GI e cardiovascolari.

Assunta durante la gravidanza, la quantità di vitamina A contenuta nei preparati vitaminici prenatali (5000 UI/die) non è stata associata a rischi teratogeni, ma dosi > 10000 UI/die aumentano il rischio.

La meclizina, un farmaco prescritto spesso contro le cinetosi ("mal d'auto"), la nausea e il vomito, è teratogeno nei roditori, ma questo effetto non è stato documentato nell'uomo.

Gli ipoglicemizzanti orali non sempre riescono a controllare adeguatamente il diabete nelle donne gravide e possono causare una grave ipoglicemia nei neonati. Poiché l'insulina non può attraversare la placenta e permette un controllo più prevedibile del diabete, è il farmaco di scelta per il trattamento del diabete mellito durante la gravidanza.

L'uso per via orale e per via topica dell'acyclovir durante la gravidanza sembra essere sicuro.

I farmaci ossidanti come la primachina, la nitrofurantoina, il naftalene, la vitamina K, i sulfamidici e il cloramfenicolo possono provocare emolisi nelle madri e nei feti affetti da deficit genetico di G6PD (v. Difetti dello shunt degli esoso-monofosfati nel Cap. 127).

Droghe di uso comune e illegali: gli effetti del fumo di sigaretta e dell'uso dell'alcol, della cocaina e della marijuana durante la gravidanza sono trattati nel Cap. 250 (v. anche Cap. 195 e 260). L'incidenza dell'uso dell'amfetamina è elevata nelle madri di bambini con difetti cardiaci congeniti, indicando una possibile associazione teratogena.

Caffeina: vari studi indicano che bere più di 7-8 caffé al giorno si associa a un'aumentata incidenza di morte intrauterina, di parti pre-termine, di neonati con basso peso alla nascita e di aborti spontanei. Questi studi, tuttavia, non hanno tenuto conto dell'uso del tabacco e dell'alcol. Uno studio controllato su donne gravide che assumevano piccole quantità di caffeina (circa 1 tazza di caffè) non ha evidenziato un effetto teratogeno. Non è chiaro, quindi, se l'assunzione di forti dosi di caffeina si associ o meno a un'aumentata incidenza di complicanze perinatali. Le bevande decaffeinate presentano, teoricamente, un modesto rischio per il feto.

Aspartame: l'uso dell'aspartame, un sostituto dietetico dello zucchero, in gravidanza è spesso messo in discussione. Il metabolita principale dell'aspartame, la fenilalanina, si concentra nel feto con un meccanismo di trasporto transplacentare attivo e dei livelli tossici possono causare un ritardo mentale. Tuttavia, quando l'assunzione è mantenuta nei limiti usuali, i livelli di fenilalanina fetale sono di molto al di sotto dei livelli tossici. L'assunzione moderata di aspartame durante la gravidanza sembra porre un modesto rischio di tossicità per il feto. Comunque, se la madre è affetta dalla fenilchetonuria (v. Cap. 269), l'assunzione della fenilalanina, e quindi dell'aspartame, è proibita.

 

Celiachia, dalla diagnosi alla dieta

http://www.gastroped.it/manuale_celiachia.pdf

Celiachia,

dalla diagnosi alla dieta

1

AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA

Dott. Marco Cipolli

, pediatra e gastroenterologo

Dott. Paolo Fortunati

, pediatra

Sig.ra Rita Piccoli

, dietista

Dott. Enrico Valletta

, pediatra e gastroenterologo

Centro Fibrosi Cistica

Ospedale Civile Maggiore

Azienda Ospedaliera di Verona

D

i

rettore: P

r

of

. B.M. As

s

a

el

Clinica Pediatrica

Università di Verona

Policlinico “Giambattista Rossi”

Azienda Ospedaliera di Verona

Direttore : Prof. L. Tatò

2

Indice

Celiachia : un’intolleranza alimentare

La diagnosi

E poi ... ?

La dieta

Come si mangia senza glutine : alimenti permessi e da escludere

Cereali e farine senza glutine : alimenti comuni ed inusuali

Alcune ricette base

L’Associazione Italiana per la Celiachia

Leggi a favore dei pazienti con celiachia

Piccolo dizionario dei termini

3

Celiachia: un’intolleranza alimentare

Che cos’è la celiachia ?

La celiachia (o malattia celiaca) è

una intolleranza intestinale permanente nei

confronti di una proteina del frumento - chiama

ta gliadina - e di alcune proteine simili

contenute in altri cereali che vedremo meglio

dopo. Questi componenti alimentari sono

in grado di produrre lesioni importanti della

mucosa intestinale in individui che sono

“geneticamente predisposti”. In altre parole

, il fatto che una persona sviluppi o meno

una celiachia dipende senz’altro dall’introduz

ione della gliadina con l’alimentazione ma

anche da particolari caratteristiche del su

o organismo che lo rendono “reattivo” alla

gliadina stessa.

In termini pratici, un individuo con celi

achia presenta : (1) una caratteristica lesione

della mucosa del piccolo intestino, (2) uno

scarso assorbimento (malassorbimento) di

sostanze nutritive conseguente al danno de

lla mucosa intestinale, e (3) un rapido

miglioramento dopo eliminazione della gliadina dalla dieta.

Per avere da subito idea di come si

manifesta la celiachia, possiamo dire che nei

primi due anni di vita la presentazione è in

genere abbastanza eclatante : si ha diarrea

cronica, distensione addominale, rallentam

ento o arresto della crescita, scarso

appetito, vomito, muscolatura poco sviluppata. Nel bambino più grande i sintomi

intestinali si fanno meno evidenti, può esse

rci ancora diarrea o, magari, stitichezza,

anemia da carenza di ferro e talora una ba

ssa statura può rappresentare l’unico segno

esteriore che porta a sospettare la celi

achia. Se la diagnosi non viene fatta

nell’infanzia, le manifestazioni nell’adulto

divengono, in genere, ancora più sfumate

(digestione difficile, dolore addominale, ul

cere in bocca, perdita di peso, facile

affaticamento, riduzione della fertilità,

disturbi psichiatrici) e possono comparire

alcuni disturbi tipici di un prolungato malassorbimento intestinale quali osteoporosi e

dolori alle ossa, anemia o spiccata debolezza muscolare.

Quale è la frequenza della celiachia ?

Rispetto a pochi anni fa, quando si pensava che la celiachia in Italia fosse una

malattia relativamente poco frequente (un bambino celiaco ogni duemila bambini

circa), molti passi avanti sono stati compiuti sulla strada della conoscenza delle reali

dimensione del problema. La messa punto di

tests di laboratorio sempre più precisi ed

affidabili ha consentito di scoprire molti pi

ù celiaci di quanto si pensasse non solo tra i

bambini ma anche tra i soggetti adulti. Spesso

queste persone non solo non sapevano di

essere celiache ma, addirittura, lamentavan

o pochi disturbi od erano addirittura del

tutto senza sintomi.

4

Oggi sappiamo invece che in Italia l’in

tolleranza alla gliadina interessa almeno un

bambino ogni 200 e che, pur con alcune di

fferenze dovute alle diverse abitudini

alimentari e ai diversi metodi di ricerca im

piegati, in diversi Paesi Europei e negli

USA la situazione è molto simile alla nostra. Si tratta di numeri sicuramente

considerevoli, in base ai quali è possibile

ipotizzare - considerando che i bambini con

celiachia oggi saranno adulti con celiachia do

mani - la presenza in Italia di circa 200-

300.000 celiaci di ogni età. La gran parte di loro (almeno quattro su cinque) attende

ancora una diagnosi corretta e costituisce que

lla che oggi viene identificata come la

parte sommersa dell’”iceberg” della celiachia.

In pazienti affetti da alcune malattie

ben definite, la frequenza della celiachi

a è ancora maggiore di quella che abbiamo

appena visto. Circa il 90% degli individui con dermatite erpetiforme ed il 5% dei

bambini con diabete insulino-dipendente hanno

anche la celiachia, così come sono

considerati ad alto rischio i soggetti affetti da sindrome di Down, deficit di anticorpi

IgA, e malattie autoimmuni della tiroide (specialmente con ipotiroidismo). La

spiegazione dell’associazione di queste mala

ttie con la celiachia è probabilmente di

tipo immunologico e genetico e ne accennere

mo i meccanismi più nel dettaglio tra pochi

paragrafi.

La storia della celiachia

Per quanto ci è dato sapere, la storia

della celiachia ha origini molto lontane nel

tempo e probabilmente già nel 250 a.C. il

medico Romano Galeno aveva descritto

questa forma intestinale sia nel bambino che

nell’adulto. Nel 1° secolo d.C. Celso

introduceva l’aggettivo

celiaco

per identificare una malattia diarroica ed Areteo di

Cappadocia ne riconosceva l’andamento prot

ratto e la difficoltà della cura. Nel 1888

Samuel Gee descriveva la celiachia in Gran Bretagna ed individuava nella dieta una

possibilità di terapia.

La storia moderna della celiachia ri

ceve un fondamentale impulso dal medico

olandese Dicke che negli anni ’50 dimostrò che alcuni cereali, tra cui il frumento e la

segale, contenevano un componente fondamen

tale nel determinare la malattia celiaca,

il glutine. Sempre negli anni ’50 ad opera

di Paulley e Shiner rispettivamente, vengono

descritte le lesioni della mucosa intestinal

e tipiche della celiachia ed è messa a punto

la tecnica della biopsia digiunale come esame

fondamentale per la diagnosi di celiachia.

Nel 1970 la Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica e Nutrizione (ESPGAN)

stabilisce che la celiachia è una intolleranza

permanente

al glutine. In Italia, nel 1978,

il Gruppo di Studio di Gastroenterologi

a Pediatrica procede alla stesura del

“Protocollo Diagnostico della Malattia Celiaca”

che costituirà per quasi quindici anni il

modello operativo al quale tutti i gastroenterologi pediatri faranno riferimento per

giungere in ogni bambino con sospetta ce

liachia ad una diagnosi senza margini di

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incertezza. Questo protocollo prevedeva

una prima biopsia intestinale che doveva

dimostrare il danno della mucosa, una seco

nda biopsia dopo dieta senza glutine per

verificare la normalizzazione dei villi intest

inali ed, infine, una terza biopsia dopo una

più o meno breve reintroduzione del glutin

e che riproponesse un quadro di lesione

della mucosa. Come si vede, l’iter per giungere alla diagnosi era estremamente

cautelativo (nel senso che espletati tutti i

passaggi la diagnosi poteva considerarsi

certa al di là di ogni ragionevole dubbio)

ma anche abbastanza pesante, lungo da

concludere, e, nell’ultima fase di reintr

oduzione del glutine, anche disturbante.

A distanza di 20 anni, l’esperienza a

ccumulata grazie a questo procedimento molto

dettagliato e lo sviluppo di nuovi tests di labo

ratorio eseguibili su un prelievo di sangue

hanno consentito una notevole semplifica

zione della procedura per arrivare alla

diagnosi di celiachia. Questo, senza nulla

perdere sul versante della certezza della

diagnosi, ha ridotto di molto la necessità di ripetute biopsie intestinali. Nel capitolo

dedicato alla diagnosi vedremo nel dettaglio cosa oggi si consiglia di fare per

confermare (od escludere) il sospetto di celiachia. Per il momento è sufficiente

sapere che dal 1990 le nuove linee guida de

ll’ESPGAN suggeriscono, nel bambino di età

superiore ai 2 anni (e quindi anche nell’adulto) con sintomi di sospetta celiachia,

l’esecuzione di una sola biopsia intestinale in

iziale a patto che il danno della mucosa sia

evidente e che si verifichi un chiaro mi

glioramento dello stato di salute dopo

l’esclusione del glutine dalla dieta. L’essere

inizialmente positivi ad uno o più tests per

anticorpi nel sangue (anticorpi anti-reticol

ina, anti-gliadina, antri-endomisio) ed

osservare la normalizzazione di questi anticorpi durante la dieta priva di glutine

costituisce un importante elemento di conferma della diagnosi.

Quali sono i cereali realmente dannosi per il celiaco ?

Gli unici cereali che sappiamo per certo

contenere proteine dannose per la mucosa

intestinale dei celiaci sono il

frumento

(

Triticum aestivum)

, la

segale

(

Secale cereale

)

e l’

orzo

(

Hordenum vulgare

), oltre al risultato dell’incrocio frumento-segale noto come

triticale

. La tassonomia (metodo e sistema di cla

ssificazione) indica anche che tutti i

cereali che sono inclusi nel genere

Triticum

e che contengono proteine del glutine

(inclusa la gliadina), per analogia con il

frumento debbano essere esclusi dalla dieta.

Tra questi ricordiamo soprattutto il

farro

(

T. spelta).

Fino a poco tempo fa anche l’

avena

risultava tra gli alimenti certamente sconsigliati ;

studi più recenti sembrano invece indicare

che l’avenina - proteina strutturalmente

simile, ma non identica, alla gliadina - po

trebbe non essere nociva per i soggetti con

celiachia o dermatite erpetiforme. Le prov

e che i ricercatori stanno raccogliendo in

questo senso sembrano portare ad una definitiva conferma della possibilità per il

celiaco di consumare liberamente alimenti cont

enenti avena. Nella realtà ci sono alcuni

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