Celiachia,
dalla diagnosi alla dieta
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AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA
Dott. Marco Cipolli
, pediatra e gastroenterologo
Dott. Paolo Fortunati
, pediatra
Sig.ra Rita Piccoli
, dietista
Dott. Enrico Valletta
, pediatra e gastroenterologo
Centro Fibrosi Cistica
Ospedale Civile Maggiore
Azienda Ospedaliera di Verona
D
i
rettore: P
r
of
. B.M. As
s
a
el
Clinica Pediatrica
Università di Verona
Policlinico “Giambattista Rossi”
Azienda Ospedaliera di Verona
Direttore : Prof. L. Tatò
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Indice
Celiachia : un’intolleranza alimentare
La diagnosi
E poi ... ?
La dieta
Come si mangia senza glutine : alimenti permessi e da escludere
Cereali e farine senza glutine : alimenti comuni ed inusuali
Alcune ricette base
L’Associazione Italiana per la Celiachia
Leggi a favore dei pazienti con celiachia
Piccolo dizionario dei termini
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Celiachia: un’intolleranza alimentare
Che cos’è la celiachia ?
La celiachia (o malattia celiaca) è
una intolleranza intestinale permanente nei
confronti di una proteina del frumento - chiama
ta gliadina - e di alcune proteine simili
contenute in altri cereali che vedremo meglio
dopo. Questi componenti alimentari sono
in grado di produrre lesioni importanti della
mucosa intestinale in individui che sono
“geneticamente predisposti”. In altre parole
, il fatto che una persona sviluppi o meno
una celiachia dipende senz’altro dall’introduz
ione della gliadina con l’alimentazione ma
anche da particolari caratteristiche del su
o organismo che lo rendono “reattivo” alla
gliadina stessa.
In termini pratici, un individuo con celi
achia presenta : (1) una caratteristica lesione
della mucosa del piccolo intestino, (2) uno
scarso assorbimento (malassorbimento) di
sostanze nutritive conseguente al danno de
lla mucosa intestinale, e (3) un rapido
miglioramento dopo eliminazione della gliadina dalla dieta.
Per avere da subito idea di come si
manifesta la celiachia, possiamo dire che nei
primi due anni di vita la presentazione è in
genere abbastanza eclatante : si ha diarrea
cronica, distensione addominale, rallentam
ento o arresto della crescita, scarso
appetito, vomito, muscolatura poco sviluppata. Nel bambino più grande i sintomi
intestinali si fanno meno evidenti, può esse
rci ancora diarrea o, magari, stitichezza,
anemia da carenza di ferro e talora una ba
ssa statura può rappresentare l’unico segno
esteriore che porta a sospettare la celi
achia. Se la diagnosi non viene fatta
nell’infanzia, le manifestazioni nell’adulto
divengono, in genere, ancora più sfumate
(digestione difficile, dolore addominale, ul
cere in bocca, perdita di peso, facile
affaticamento, riduzione della fertilità,
disturbi psichiatrici) e possono comparire
alcuni disturbi tipici di un prolungato malassorbimento intestinale quali osteoporosi e
dolori alle ossa, anemia o spiccata debolezza muscolare.
Quale è la frequenza della celiachia ?
Rispetto a pochi anni fa, quando si pensava che la celiachia in Italia fosse una
malattia relativamente poco frequente (un bambino celiaco ogni duemila bambini
circa), molti passi avanti sono stati compiuti sulla strada della conoscenza delle reali
dimensione del problema. La messa punto di
tests di laboratorio sempre più precisi ed
affidabili ha consentito di scoprire molti pi
ù celiaci di quanto si pensasse non solo tra i
bambini ma anche tra i soggetti adulti. Spesso
queste persone non solo non sapevano di
essere celiache ma, addirittura, lamentavan
o pochi disturbi od erano addirittura del
tutto senza sintomi.
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Oggi sappiamo invece che in Italia l’in
tolleranza alla gliadina interessa almeno un
bambino ogni 200 e che, pur con alcune di
fferenze dovute alle diverse abitudini
alimentari e ai diversi metodi di ricerca im
piegati, in diversi Paesi Europei e negli
USA la situazione è molto simile alla nostra. Si tratta di numeri sicuramente
considerevoli, in base ai quali è possibile
ipotizzare - considerando che i bambini con
celiachia oggi saranno adulti con celiachia do
mani - la presenza in Italia di circa 200-
300.000 celiaci di ogni età. La gran parte di loro (almeno quattro su cinque) attende
ancora una diagnosi corretta e costituisce que
lla che oggi viene identificata come la
parte sommersa dell’”iceberg” della celiachia.
In pazienti affetti da alcune malattie
ben definite, la frequenza della celiachi
a è ancora maggiore di quella che abbiamo
appena visto. Circa il 90% degli individui con dermatite erpetiforme ed il 5% dei
bambini con diabete insulino-dipendente hanno
anche la celiachia, così come sono
considerati ad alto rischio i soggetti affetti da sindrome di Down, deficit di anticorpi
IgA, e malattie autoimmuni della tiroide (specialmente con ipotiroidismo). La
spiegazione dell’associazione di queste mala
ttie con la celiachia è probabilmente di
tipo immunologico e genetico e ne accennere
mo i meccanismi più nel dettaglio tra pochi
paragrafi.
La storia della celiachia
Per quanto ci è dato sapere, la storia
della celiachia ha origini molto lontane nel
tempo e probabilmente già nel 250 a.C. il
medico Romano Galeno aveva descritto
questa forma intestinale sia nel bambino che
nell’adulto. Nel 1° secolo d.C. Celso
introduceva l’aggettivo
celiaco
per identificare una malattia diarroica ed Areteo di
Cappadocia ne riconosceva l’andamento prot
ratto e la difficoltà della cura. Nel 1888
Samuel Gee descriveva la celiachia in Gran Bretagna ed individuava nella dieta una
possibilità di terapia.
La storia moderna della celiachia ri
ceve un fondamentale impulso dal medico
olandese Dicke che negli anni ’50 dimostrò che alcuni cereali, tra cui il frumento e la
segale, contenevano un componente fondamen
tale nel determinare la malattia celiaca,
il glutine. Sempre negli anni ’50 ad opera
di Paulley e Shiner rispettivamente, vengono
descritte le lesioni della mucosa intestinal
e tipiche della celiachia ed è messa a punto
la tecnica della biopsia digiunale come esame
fondamentale per la diagnosi di celiachia.
Nel 1970 la Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica e Nutrizione (ESPGAN)
stabilisce che la celiachia è una intolleranza
permanente
al glutine. In Italia, nel 1978,
il Gruppo di Studio di Gastroenterologi
a Pediatrica procede alla stesura del
“Protocollo Diagnostico della Malattia Celiaca”
che costituirà per quasi quindici anni il
modello operativo al quale tutti i gastroenterologi pediatri faranno riferimento per
giungere in ogni bambino con sospetta ce
liachia ad una diagnosi senza margini di
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incertezza. Questo protocollo prevedeva
una prima biopsia intestinale che doveva
dimostrare il danno della mucosa, una seco
nda biopsia dopo dieta senza glutine per
verificare la normalizzazione dei villi intest
inali ed, infine, una terza biopsia dopo una
più o meno breve reintroduzione del glutin
e che riproponesse un quadro di lesione
della mucosa. Come si vede, l’iter per giungere alla diagnosi era estremamente
cautelativo (nel senso che espletati tutti i
passaggi la diagnosi poteva considerarsi
certa al di là di ogni ragionevole dubbio)
ma anche abbastanza pesante, lungo da
concludere, e, nell’ultima fase di reintr
oduzione del glutine, anche disturbante.
A distanza di 20 anni, l’esperienza a
ccumulata grazie a questo procedimento molto
dettagliato e lo sviluppo di nuovi tests di labo
ratorio eseguibili su un prelievo di sangue
hanno consentito una notevole semplifica
zione della procedura per arrivare alla
diagnosi di celiachia. Questo, senza nulla
perdere sul versante della certezza della
diagnosi, ha ridotto di molto la necessità di ripetute biopsie intestinali. Nel capitolo
dedicato alla diagnosi vedremo nel dettaglio cosa oggi si consiglia di fare per
confermare (od escludere) il sospetto di celiachia. Per il momento è sufficiente
sapere che dal 1990 le nuove linee guida de
ll’ESPGAN suggeriscono, nel bambino di età
superiore ai 2 anni (e quindi anche nell’adulto) con sintomi di sospetta celiachia,
l’esecuzione di una sola biopsia intestinale in
iziale a patto che il danno della mucosa sia
evidente e che si verifichi un chiaro mi
glioramento dello stato di salute dopo
l’esclusione del glutine dalla dieta. L’essere
inizialmente positivi ad uno o più tests per
anticorpi nel sangue (anticorpi anti-reticol
ina, anti-gliadina, antri-endomisio) ed
osservare la normalizzazione di questi anticorpi durante la dieta priva di glutine
costituisce un importante elemento di conferma della diagnosi.
Quali sono i cereali realmente dannosi per il celiaco ?
Gli unici cereali che sappiamo per certo
contenere proteine dannose per la mucosa
intestinale dei celiaci sono il
frumento
(
Triticum aestivum)
, la
segale
(
Secale cereale
)
e l’
orzo
(
Hordenum vulgare
), oltre al risultato dell’incrocio frumento-segale noto come
triticale
. La tassonomia (metodo e sistema di cla
ssificazione) indica anche che tutti i
cereali che sono inclusi nel genere
Triticum
e che contengono proteine del glutine
(inclusa la gliadina), per analogia con il
frumento debbano essere esclusi dalla dieta.
Tra questi ricordiamo soprattutto il
farro
(
T. spelta).
Fino a poco tempo fa anche l’
avena
risultava tra gli alimenti certamente sconsigliati ;
studi più recenti sembrano invece indicare
che l’avenina - proteina strutturalmente
simile, ma non identica, alla gliadina - po
trebbe non essere nociva per i soggetti con
celiachia o dermatite erpetiforme. Le prov
e che i ricercatori stanno raccogliendo in
questo senso sembrano portare ad una definitiva conferma della possibilità per il
celiaco di consumare liberamente alimenti cont
enenti avena. Nella realtà ci sono alcuni
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